Inschrijfformulier | Gezondheidscentrum de Heelkom

Inschrijven bij Huisartsenpraktijk De Heelkom

Reden van inschrijving:

Soort identificatie

Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Vreemdelingendocument

Man Vrouw Anders

Ja, ik ga akkoord met overdracht van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts. Ik heb mijn vorige huisarts actief hiervan op de hoogte gesteld. Nee, ik geef geen toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier.

Ja, ik geef toestemming voor het delen en opvragen van mijn medische gegevens t.b.v. mijn behandeling via het LSP (Landelijk Schakelpunt). Nee, ik geef geen toestemming voor uitwisseling van gegevens t.b.v. mijn behandeling via het LSP.

Naam zorgverzekeraar

Voorkeur apotheek:

Ja, contactpersoon mag mijn medische gegevens opvragen Nee, contactpersoon mag mijn medische gegevens niet opvragen en mag alleen benaderd worden in geval van nood

Ik ben zwanger Niet van toepassing

Ja, ik krijg ieder jaar een griepprik Niet van toepassing

Ja, ik ben bekend met een allergie Niet van toepassing

Ja, ik gebruik chronische medicatie Nee, ik gebruik geen medicatie

Ja, ik heb een Baxterrol (medicatierol) Niet van toepassing

Ja, ik gebruik zelfzorg geneesmiddelen Niet van toepassing

Spoedgeval

Maandag tot en met vrijdag van 08.00 -17.00

Na 17.00 en in het weekend

U vindt meer informatie over de huisartsenpost op de website  van Huisartsenpost Eemland huisartsenposteemland.nl. Adres van de huisartsenpost Eemland / Amersfoort: Maatweg 3, 3813 TZ Amersfoort.

Contactgegevens

Bezoekadres

Walter van Amersfoortstraat 36
3791 AR Achterveld

Telefoonnummers

Algemeen: 0342-452588

Spoed: 0342-452588, kies direct 1

KvK inschrijfnr. 56899440

Inschrijven

Inschrijven bij Huisartsenpraktijk De Heelkom

Spoedgeval

Maandag tot en met vrijdag van 08.00 -17.00

Na 17.00 en in het weekend

Contactgegevens

Bezoekadres

Telefoonnummers

Zorgverleners

Over de heelkom

Bezoekadres