Test | Gezondheidscentrum de Heelkom

Inschrijfformulier

Inschrijving verwerken voor:

Inschrijving per datum:

Foto van identiteitskaart of paspoort (voorkant):

Foto van identiteitskaart of paspoort (achterkant):

Inschrijving per datum:

Geboortedatum:

Geslacht:
ManVrouw

Voorletters:

Roepnaam:

Achternaam:

Straatnaam en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoon vast, mobiel of beide:

Extra telefoonnummer:

E-mail:

Zorgverzekeraar en verzekeringsnummer:

Naam en plaats vorige huisarts :

Naam en plaats vorige apotheek :

Contactpersoon (indien van toepassing) :

Naam en telefoonnummer contactpersoon :

Bent u zwanger? (indien van toepassing) :
JaNee

Indien ja, uitgerekende datum en datum van bevallen :

Krijgt u jaarlijks een griepvaccinatie? :
JaNee

Indien ja, waarom? :

Zijn er andere onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts hiervan op de hoogte moet zijn? :

Gebruikt u dagelijks chronische medicatie?:
JaNee

Maakt u gebruik van een Baxterrol?:
JaNee

Voorkeur Apotheek waar u uw medicatie wilt halen:

Indien ja, tot wanneer heeft u medicatie in huis?:

De chronische medicatie zal via onze herhaalservice worden verstrekt. U ontvangt per email een bericht als uw medicatie klaar staat.

Gebruikt u zelfzorgmiddelen, alternatieve middelen en/of voedingssupplementen. Denk hierbij aan: zelf gekochte pijnstillers, vitamines of Sint Jans kruid
JaNee

Medicatielijst bijvoegen bij meer dan 4 geneesmiddelen s.v.p.

Naam medicijn

Hoeveel mg

Gebruik per dag/per week:

Aantal op voorraad

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens, zoals hierboven aangegeven Ik geef géén toestemming, ik heb altijd bezwaar tegen uitwisseling

Inschrijfformulier

Uitschrijfformulier

Klachtenfformulier

Zorgverleners

Over de heelkom

Bezoekadres